发布时间：2015-05-12　点击阅读：

1.轻型LN的治疗
ACR狼疮肾炎指南不建议1型(光镜下正常，系膜有极少量免疫复合物沉积)或2型(系膜细胞增生，或光镜下基质扩张，伴有免疫复合物在系膜区的局限性沉积)LN患者接受免疫抑制剂治疗。而KDIGO指南的未分级建议是，对于I级和II级的LN患者，选择激素或免疫抑制剂取决于肾外狼疮的临床表现。指南的一般建议是，对于蛋白尿>3 g/d的1型和2型LN患者，应用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗(D级证据)。
2.增殖性LN的治疗
(1)诱导治疗
KDIGO指南向多数患者推荐的初始诱导治疗方案，是糖皮质激素联合环磷酰胺(CYC)或霉酚酸酯(MMF)。ACR指南也建议对于病理组织学改变严重的病例(妊娠期间除外)，MMF或环磷酰胺联合糖皮质激素是LN主要诱导治疗方案，如果标准治疗失败可考虑利妥昔单抗或钙神经素抑制剂。笔者认为在对这部分指南内容的理解，应该考虑患者生育情况、性别等因素，CYC应用前最好是完成骨髓穿刺活检确定没有骨髓增生异常。
ACR指南指出，诱导疗法的选择部分取决于病人的种族，根据病人的种族，环磷酰胺给药剂量有2种不同的选择。亚洲人与非亚洲人相比，MMF达到相似疗效所需的剂量可能较低。白人或亚裔患者对静脉注射环磷酰胺的反应较好，而黑人和西班牙裔患者对MMF反应较好。因此，KDIGO指南建议，欧洲低剂量CYC方案适用于白人和亚裔患者。对于IV型LN，KDIGO指南建议采用足量间断CYC静脉冲击治疗，对于CYC治疗累积剂量接近或超过36 g的患者，KDIGO指南建议考虑使用MMF。前述指南推荐的CYC累积量远远超过国内临床实践中患者可以接受的累积量，值得商榷。
(2)维持治疗
ACR指南建议，硫唑嘌呤(AZA)和MMF可用于维持改善治疗(妊娠期间除外)。KDIGO指南则向多数增殖性LN患者推荐，在小剂量糖皮质激素(≤10 mg/d泼尼松)的基础上，联合使用MMF或AZA(B级证据)，对于不能耐受AZA及MMF的患者，建议联合使用CNI(C级证据)。笔者认为在理解该部分指南内容时，应该注意使用CNI的前提之一是必须监测血药浓度，如果本单位没有监测CNI血药浓度的条件，建议不要滥用CNI。
KDIGO指南向部分增殖性LN患者建议，维持治疗应至少持续 1年以上，之后减少免疫抑制剂剂量(D级证据)。对于在免疫抑制剂减量期间出现肾功能恶化和/或蛋白尿增多的增殖性LN患者，KDIGO指南建议恢复诱导治疗期间取得控制LN疗效的免疫制剂剂量。
3.妊娠期LN的治疗
KDIGO指南向部分LN患者建议未达到CR者要避免妊娠(D级证据)，并向多数妊娠期LN患者建议不使用CYC、MMF、ACEI和ARB(A级证据)，而向部分妊娠期LN患者建议继续使用羟氯喹(B级证据)。ACR指南和KDIGO指南均向多数LN女性建议，受孕前至少6周应停用MMF或CYC，换用AZA，使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗(B级证据)。对指南该部分内容的理解，笔者建议参考炎症性肠病(IBD)的RCT研究结果，后者显示AZA显著增加产前胎儿死亡率，同时增加早产、先天畸形和低出生体重大发生率(Inflammatory Bowel Diseases, JUL 14, 2008)。就这一点而言，笔者建议不要盲目照搬KDIGO及ACR指南，至少需要签署知情同意书。
KDIGO指南向多数妊娠期LN患者建议，妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用AZA(B级证据)。对于已接受激素或AZA治疗的妊娠期LN患者，KDIGO未分级的建议是不要减少AZA剂量，而是持续治疗剂量至分娩后至少3个月。ACR指南则强调ZAZ治疗妊娠期活动性LN往往是无效的，但建议对于妊娠LN女性积极地预防性使用AZA，包括有LN病史、在受孕时LN处于静止期的女性，认为这些女性在怀孕期间确实存在LN复发加重的可能，使用AZA可能有预防作用。依照笔者以及国内其他专家的经验教训，长期服用AZA常见严重骨髓移植不良反应，建议不应该在妊娠期LN妇女轻易长期使用AZA，至少在作出这一决定前应完成骨髓穿刺活检证实无骨髓增生异常。 

温馨提示：重在预防，加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免熬夜和过度劳累，有助于提高抵抗力，是预防疾病最好的办法。