脑梗塞的治疗_医学导航

急性期的治疗
急性脑梗塞的治疗原则，包括尽快重建脑血流，脑保护治疗，脑水肿及高颅压危象的治疗，合并症的处理，以及早期康复治疗。
1、院前处理：尽快就近送往有检查和治疗条件的医院是院前处理的首要任务。在搬运过程中，一般应采取平卧或侧卧位，防止呕吐物等吸入气道。吸氧无实际意义。血压低于 170 mmHg时，一般不必使用降压药物，禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激动或运动中发病，头痛，呕吐，颈部抵抗等表现，怀疑脑出血可能性较大时，应采取适当的降压措施。
2、一般处理：肢体应保持功能位置，急性期有呕吐、吞咽障碍或意识不清者，应控制进食水，以防呕吐及误吸。注意呼吸道的保护，必要时吸入氧气。
3、溶栓治疗：
rtPA(重组组织纤溶酶原激活物)是唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物。可以采用rtPA 0.9 mg/kgBW，全量的10% 1分钟内静脉推注，余量1小时内静脉滴入。但症状性脑出血风险确有增加，为6.4%，高于未溶栓治疗的0.6%。
tPA的适应症如下：
缺血性脑卒中，发病≤3小时;
最近2周内无外伤或大手术史，3周内无消化道或泌尿道出血，3个月内无重度颅脑外伤、手术、或脑卒中史，既往无颅内出血病史;
发病后症状无迅速而明显的改善;
Bp：< 185/110毫米汞柱;
脑CT：无颅内出血，脑缺血早期征范围不超过大脑中动脉区域的1/2;
PT < 15，血小板 > 100,000/mm3 ;
选用尿激酶，100-150万单位，全量10% 静脉推注，余量1小时内静滴。适应症及禁忌症同上。
4、抗凝治疗
低分子肝素：效果不肯定，非必须用药。
华法林：进展性卒中，同时监测PT(INR)。
5、抗血小板治疗
阿司匹林：常规使用。
氯吡格雷：二线药物。对后循环效果优于阿司匹林。
6、血液稀释：考虑有低灌流原因者可选用低分子右旋糖酐或706 代血浆。
7、脑保护治疗
亚低温疗法：
易达拉奉：自由基清除剂，发病24小时内使用有保护作用，一般使用30 mg, 静滴, 每天2次, 14天/疗程。
8、血压管理：急性期内收缩压在220以内，舒张压在120毫米汞柱以下(欧美标准)，我们的标准时180/100mmHg以下原则上不用降压药。减少病人的各种不适症状有助于血压的稳定，但对于溶栓治疗的患者，应维持血压于170/100毫米汞柱以下，以减少梗死的出血性转化。
9、脑水肿及高颅压治疗
甘露醇： 250ml或125ml bid或q8h，间隔视颅内压增高程度而定。注意其肾脏损害。
甘油果糖：较少肾脏损害，可以提供部分热量，但有血管内溶血、血糖升高、及非酮症性高渗性昏迷。
速尿：适用于存在或顾虑左心功能不全，肾脏损害时，可以适当减少甘露醇的用量。
人血白蛋白：一般剂量使用对于脑梗塞及脑水肿的治疗效果尚未明确，不作为常规用药。
低体温疗法：动物试验中可以显著减轻脑水肿，临床使用尚在探讨之中。
开颅去骨瓣减压：对于大面积脑梗塞(所谓“恶性脑梗塞”)，小脑梗塞，可降低死亡率。
脑室穿刺引流：当发生阻塞性脑积水，导致颅内压急剧增高时，可以采用。
10、合并症的处理
肺部感染：控制糖尿病、减少卧床、尽量避免呛咳，翻身拍背，鼓励咳痰;
泌尿道感染：尽可能减少卧床、导尿管时间;
应激性上消化道出血：可以预防性使用抗酸药物;
褥疮：勤翻身，能坐不躺，能站不坐;
下肢深静脉血栓、肺栓塞：勤翻身，能坐不躺，能站不坐，多进行肢体活动及按摩挤压;