发布时间：2016-11-14　点击阅读：

    手术治疗

    1.取栓术之指征  发病后12小时以内认为是手术最佳时期。如果肢体组织一直表现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损伤，栓塞以前远端动脉通畅，预先已采用了抗凝治疗，这些因素都有利于取尽栓塞和继发性的血栓，恢复动脉通畅。当然肢体坏疽是取栓术之反指征。haimovici研究了一系列未经治疗，通过自然恢复循环的动脉栓塞，并把它分为四级 。ⅰ级，中度缺血，早期动脉搏动恢复，称无缺血性栓塞（anischemic embolism）占29.5%。ⅱ级，严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血，占22.2%。ⅲ级，严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的併发症，占28%。ⅳ级，最严重缺血，伴有致死性结果，病人有晚期心力衰竭或有内脏动脉栓塞。

    2.手术前准备  采取各种措施纠正病 全身情况和幸心脏功能，采用抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射50mg，手术中再给20～30mg。被动聚药物选用低分子右旋糖酐，术前即可开始静脉滴注。

    3.麻醉和手术期间监测  大多数病人可在局麻下采用fogarty气囊导管进行取栓术，但那些需要暴露腹股沟部，大腿和腘窝部病人，需做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有帮助。

    4.手术技术  自从采用fogartyn气囊导管取栓后，大大简化了手术方法。导管可到达各个部位血管，禁区减少了，但在某些病例，直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的。

    5.操作步骤  ①体位，下肢采用头高足低位，上会安置在低于心脏平面的位置，以利肢体血供。②皮肤准备，下肢取栓术应包括腹股沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸部，整个上肢肢体。③切口：应根据不同病变部位做不同切口。

    ⑴腋动脉切口  ⑵肱动脉切口  ⑶腹直肌切口  ⑷股动脉切口  ⑸大腿下1/3切口  ⑹腘动脉切口

    6.髂股动脉取栓术  切口要足够长，腹股沟部做纵形切口、暴露股总、深、浅动脉，在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张，略呈蓝色，栓塞的近端动脉搏动强烈，但远端搏动消失。扪及传导性搏动、决不应误为栓塞在更近端动脉内。轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围，并了解动脉壁是否正常。切开动脉鞘后，游离股总、深、浅动脉，绕以塑料管，控制预防栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形切口1.0～1.5cm达股深动脉下方，栓塞会自行突出管腔，先取出栓子尾部，继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出（图2）。选择适当口径foqarty导管插入股浅动脉，如果患者无动脉粥样硬化，导管很易到达胫动脉。充盈囊腔之后慢性拉出。当股浅动脉有大量回血之后，用4f导管插入股深动脉，取出每一分支血管内栓子。然后6f导管插入、拉出、达到完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血，远端动脉有明显回血。再用0.5%肝素溶液冲洗，股动脉上夹，缝合修补，如果缝合后有狭窄可能，需用静脉片增补。最后必须了解重建血管是否通畅，近端动脉有强烈搏动通畅。虽然动脉回血是远端动脉通畅之有意义症状，但并不指示无残留栓子之可能。因为回流可能来自主要侧支循环。所以在手术结束时，确定腘和足背动脉是否通畅非常重要，发生任何疑问时，最好立即大手术台上作血管造影。如果显示远段有栓子残留，可做大腿下1/3和腘部内侧切口，暴露腘动脉以及分支，用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘动脉做横切口，同f2或f3fogarty导管分别插入胫前、胫后动脉，取出栓塞。

    7.腹主动脉跨栓取术

    ⑴经股动脉逆行取栓法：做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧股部切口，分别暴露股总、浅、深动脉，绕以塑料管。在缺血明显一侧的股总动脉做切口，对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。首先用适当口径foqatry导管（4f～5f）取出股浅动脉内栓塞，检查股深动脉情况，取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊专管插入肾动脉上方，将气囊充盐水达到有阻力感为止。当导管从腹主动脉拉到髂动脉时，气囊导管放盐水少许，使气囊的口径和髂动脉口径匹配。将气囊导管从股总动脉切口拉出，取出栓塞这种操作可反复几次，达到通畅的收缩期血流为止。当取得一侧良好血流之后，注意力应转向对侧。对侧应该取得良好搏动，如果怀疑有血栓存在，以同样方法取出血栓。常规方法缝合股动脉。当动脉缝合之后必须检查远端动脉搏动恢复情况，皮色和浅静脉充盈情况。术中也可用多普勒测定血流情况。如果动脉搏动不满意，需做术中动脉造影，有血流不畅，要再次探查。

    ⑵经腹主动脉取栓术：现今很少采用这种方法，当原先已有动脉硬化性狭窄，采用股动脉逆行取栓术不可能时，需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口，从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧，沿腹主动脉搏动将后腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧髂动脉，分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹主动脉伮部位栓塞和血栓。再用foqarty气囊导管做远端动脉取栓术，如果另一侧仍怀疑有栓子，需将那一侧髂动脉切开按上法取栓。

    ⑶经腹膜后途径，腹主动脉跨栓取栓术：消瘦病员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉伮有许多优点，手术危险性少。肥胖病人采用这一途径，暴露右髂动脉有困难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途径有利进行腰交感神经切除术。

    8.上肢动脉取栓术  上肢动脉栓塞的发病率相应低，为周围动脉栓塞之16%～32%。肱动脉发病率最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉为主，皮肤准备应包括整个上肢和患侧前胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓塞，都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆行插入foqarty气囊导管取出栓子。

    9.术后处理  ①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶（ldh.sgot.cpk）值升高，要各级纠正。③抗凝治疗：四肢动脉取栓术后，要进行抗凝治疗。可用肝素0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次，共1星期，第6天开始重叠华法令应用2周。

    10.取栓的结果  许多因素会影响取栓术的结果。blaisdell曾复习35篇文献。其中报道死亡率的14篇15～24%，10篇为25～29%，11篇为30～48%。肢体救活率为63%，平均死亡率为38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道提及代谢和肾脏的併发症。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月期间，收治周围动脉栓塞43例，死亡率为27.9%这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后，虽然两侧股动脉搏动恢复，但术后出现肾功能衰竭，做了血液透析无效死亡。

    晚期取栓术，也就是超过1～几天之后进行手术。haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之后进行手术，血管通畅率为64.3%

    11.取栓术应用气囊导管的併发症  应用揟囊导管的併发症  应用气囊导管有许多优点，但也有潜在危险。可能发生的併发症有：①导管戳破动脉壁，引起出血；②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血栓；③动脉硬化斑块撕裂；④导管断裂，留置在动脉腔内；⑤血栓被松动，进入远段动脉分支；⑥导管戳破动、静脉，造成动静脉瘘。

温馨提示：重在预防，加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免熬夜和过度劳累，有助于提高抵抗力，是预防疾病最好的办法。